guyton stanja ki povzrocajo pretirane krvavitve pri ljudeh krvavitve so lahko rezultat pomanjkanja kateregakoli od mnogih faktorjev strjevanja krvi preuceni so trije posebni tipi hemoragicnih diatez krvavenje ki ga povzroca deficienca vitamin a k hemofilija trombocitopenija pomanjkanje trombocitov znizan protrombin faktor vii faktor ix in faktor x zaradi pomanjkanja vitamina k z nekaj izjemami se skoraj vsi faktorji krvnega strjevanja formirajo v jetrih tako lahko bolezni jeter kot so hepatitis ciroza in akutna rumena atrofija povzroce hude motnje strjevanja tako da se pri pacientu razvije tendenca krvavitve drugi razlog za zmanjsanje sinteze krvnih faktorjev strjevanja je pomanjkanje vitamina k slednji je nujen za sintezo petih pomembnih faktorjev strjevanja protrombina faktorja vii faktorja ix faktorja x in proteina c vitamin k je kofaktor pri postranslacijski karboksilaciji mnogih proteinov in omenjenih faktorjev ob odsotnosti vitamina k lahko insuficienca teh faktorjev vodi do resne tendence h krvavitvam vitamin k se nenehno sintetizira v intestinalnem traktu s pomocjo bakterij zato se pomanjkanje vitamina k zelo redko pojavlja pri normalnih osebah zaradi njegove odsotnosti v dieti razen pri novorojenckih preden vzpostavijo lastno bakterijsko floro v crevesu pri gastrointestinalnih boleznih se pomanjkanje vitamina k pogosto pojavlja kot rezultat slabe absorbcije mascob iz gita ker je vitamin k topen v mascobah in se obicajno absorbira v kri skupaj z mascobami eden najbolj prevalentnih vzrokov za pomanjkanje vitamina k je zmanjsana funkcija jeter izlocanja zolca v git kar se zgodi lahko kot rezultat obstrukcije zolcevodov ali pa jetrne bolezni ker pomanjkanje zolca onemogoca zadostno prebavo in absorbcijo mascob in torej zniza tudi absorbcijo vitamina k tako jetrne bolezni pogosto povzrocajo znizano produkci jo protrombina in drugih faktorjev zaradi slabe absorbcije vitamina k in tudi zaradi obolelih jetrnih celic zaradi tega se vitamin k injicira vsem pacientom z jetrnimi boleznimi ali obstrukcijo zolcevodov preden se zacne kakrsenkoli kirurski postopek ce se vitamin k da pacientu do ur pred operacijo pri cemer je vsaj polovica jetrnih parenhimalnih celic ohranilo normalno funkcijo bo sintetiziranih dovolj faktorjev krvnega strjevanja da bo to onemogocilo pretirano krvavenje med operacijo hemofilija hemofilija je tendenca h krvavitvi ki se pojavlja skoraj izkljucno pri moskih pacientih pri odstotkih jo povzroca pomanjkanje faktorja viii ta tip hemofilije se imenuje hemofilija a ali klasicna hemofilija v zda jo ima eden izmed moskih drugih odstotkov tako imenovanih hemofilikov ima tendenco h krvavitvi zaradi pomanjkanja faktorja ix oba ta faktorja se prenasata genetsko na lokusu x kromosoma tako zenska skoraj nikoli ne bo imela hemofilije saj bo vsaj eden izmed njenih dveh x kromosomov imel ustrezne gene ce je eden izmed x kromosomov deficienten bo prenasalka hemofilije in bo prenesla hemofilijo na polovico svojih moskih potomcev in prenasalnost na polovico zenskih lastnost krvavenja pri hemofiliji lahko ima razlicne oblike intenzivnosti kar je odvisno od resnosti genetskega pomanjkanja krvavitev se obicajno pojavi sele po travmi vendar je stopnja travme ki bo povzrocila resno in podaljsano krvavitev lahko tako blaga da je komaj opazna krvavitev lahko traja celo tedne p o ekstrakciji zoba faktor viii sestavljata dve komponenti manjsa je najpomembnejsa pri intrinzicni poti strjevanja in pomanjkanje te komponente faktorja viii povzroci klasicno hemofilijo druga bolezen diateze ima drugacne karakteristike imenuje se von willebrandova bolezen in je rezultat manjkajoce vecje komponente kadar se pri osebi s klasicno hemofilijo razvije hudo podaljsano krvavenje je skoraj edina terapija ki je ucinkovita injeciranje cistega faktorja viii slednji je zelo drag njegova dostopnost pa je omejena saj ga lahko pridobivamo le iz cloveske krvi in zgolj v ekstremno majhnih kolicinah genski inziniring pa se ze trudi trombocitopenija trombocitopenija pomeni prisotnost zelo majhnih kolicin trombocitov v cirkulaciji osebe s trombocitopenijo imajo tendenco h krvavenju podobno kot hemofiliki vendar se krvavitev obicajno pojavi iz mnogih majhnih venil ali kapilar kot pa iz velikih zil pri hemofiliji rezultat tega je da se pojavljajo majhne pikcaste krvavitve prek vseh tele snih tkiv koza take osebe kaze mnoge majhne purpurne madeze kar daje bolezni ime trombocitopenicna purpura kot je bilo poudarjeno poprej so trombociti posebno pomembni za reparacijo drobnih ruptur kapilar in majhnih zil obicajno se krvavitev ne pojavi dokler stevilo trombocitov ne pade pod na mikroliter norm do stanje pod je pogosto letalno tudi brez specificnega stetja krvnih trombocitov lahko posumimo na trombocitopenijo kadar se krvni strdek krvi osebe ne skrci saj je skrcenje strdka kot smo omenili obicajno odvisno od multiplih dodatnih koagulacijskih faktorjev iz velikega stevila trombocitov ujetih v fibrinsko mrezo strdka vecina ljudi s trombocitopenijo ima bolezen poznano kot idiopatska trombocitopenija kar pomeni trombocitopenija nepoznanega vzroka v vecini primerov so odkrili da so se formirala specificna protitelesa in reagirajo proti samim trombocitom in jih unicujejo zgodi se da to nastane zaradi transfuzije krvi drugih ljudi obicajno pa je to rezultat razvite avtoimunosti vzrok cesar ni znan pacientu ki krvavi do dni damo svezo polno kri transfuzijo ki vsebuje veliko stevilo trombocitov tudi splenektomija je vcasih v pomoc saj vcasih vodi k skoraj popolni ozdravitvi saj vranica odstranjuje veliko stevilo trombocitov posebno poskodovane iz krvi tromboembolicna stanja pri ljudeh trombi in emboli abnormalni strdek ki se pojavi v krvni zili se imenuje trombus ko se je strdek razvil lahko kontinuiran krvni pretok mimo strdka slednjega odlusci od njegovega mesta pritrditve in ga odnese tako prosto plavajoci strdki se imenujejo emboli emboli obicajno potujejo do ozke tocke v cirkulaciji tako emboli ki izvirajo iz velikih arterij ali na levi strani srca obicajno zamasijo majhne sistemske arterije ali ateriole v mozganih ledvicah ali drugje emboli ki izvirajo iz venskega sistema in na desni strani srca plavajo v zile pljuc in povzroce pulmonarni arterijski embolizem vzroki tromboembolicnih stanj vzroki tromboembolicnih stanj pri cloveku so obicajno dvolicni vsaka groba endotelijska povrsina zile kot jo lahko povzroce ateroskleroza infekcija ali travma lahko inicira proces strjevanja kri se navadno strjuje kadar potuje zelo pocasi skozi krvne zile saj se vedno sintetizirajo majhne kolicine trombina in drugih prokoagulantnih faktorjev ti se obicajno odstranijo s pomocjo makrofagov predvsem kupfferjevih celic v jetrih ce kri tece prepocasi se koncentracije prokoagulantov pogosto dovolj zvisajo da inic irajo strjevanje ko pa kri tece hitro se ti faktoji hitro pomesajo z velkimi kolicinami krvi in so odstranjeni na poti skozi jetra venska tromboza harrison l knjiga prisotnost trombusa v povrhnji ali globoki veni zdruzena z vnetnim odgovorom v zilni steni se imenuje venska tromboza ali tromboflebitis trobos je sprva sestavljen pretezno iz trombocitov in fibrina eritrociti so dispergirani po fibrinu in trombus se siri v smeri krvnega pretoka vnetni odziv v zili je lahko minimalen ali okarakteriziran z granulocitno infiltracijo izgubo endotelija in edemom faktorje ki predispozirajo venski trombozi je prve opisal virchow in vkljucujejo stazo vaskularno poskodbo in hiperkoagulabilnost venska tromboza se lahko pojavi pri vec kot pacientov z otropedskimi kirurskimi postopki posebno pri tistih ki so vkljucevali kolk ali koleno in pri pacientov z abdominalnimi ali torakalnimi operacijami prevalenca tromboze je posebno visoka pri pacientih z rakom pankreasa pljuc geni tourinarnega trakta zelodca in prsi do pacientov z idiopatsko globoko vensko trombozo je kasneje imelo klinicno ocitno rakavo obolenje tveganje tromboze je povecano po travmi kot je npr zlom hrbtenice medenice femurja ali tibie imobilizacija ne glede na bolezen je glavni vzrok venskih tromboz sem lahko stejemo tudi paciente z akutnim miokardnim infarktom ali kongestivno srcno boleznijo incidenca tromboze je povecana med nosecnostjo posebno v tretjem tromesecju in v prvem mesecu po porodu ter pri osebkih ki jemljejo estrogen uporaba t pa ali streptokinaze pri zdravljenju intravaskularnih strdkov na voljo je t pa s pomocjo genskega inzeniringa ko jo dodamo direkto na trombozno podrocje preko katetra je efektivna pri aktiviranju plazminogena v plazmin kar raztaplja intravaskularne strdke kadar se jo uporabi v prvi uri po trombotski okluziji koronarke se srce resi pred resno okuzbo druga substanca ki podobno aktivira plazminogen v plazmin je streptokinaza slednjo tvorijo nekateri tipi ß hemoliticnih streptokokov in se uporablja s priblizno enakim uspehom kot t pa pri raztapljanju strdkov koronarne arterije femoralna tromboza in obsezni pulmonarni embolizem ker se strjevanje skoraj vedno pojavlja ko je moten krvni pretok za vec ur v katerikoli krvni zili telesa imobilnost pacienta priklenjenega na posteljo in praksa podlaganja kolen z blazinami pogosto povzroce intravaskularno strjevanje zaradi staze krvi v eni ali vec ih venah nog strdek raste pretezno v smeri pocasi premikajoce se krvi vcasih preraste celotno dolzino nozne vene in tu in tam celo v skupno iliakalno veno in veno cavo inferior potem v enem od desetih primerov se strdek odlepi od podlage in odleti prosto z venozno krvjo v desno stran srca nato v pulmonarne arterije kjer povzroci obsezne blokade obsezni pulmonarni embolizem ce je strdek dovolj velik da zamasi obe pulmonarni arteriji sledi takojsnja smrt ce je blokirana le ena pulmonarna arterija ali manjsa veja smrt ni nujna lahko pa embolizem vodi v smrt nekaj ur ali dni kasneje zaradi nadaljne rasti strdka v pulmonarnih zilah t pa terapija lahko resi zivljenje diseminirana intravaskularna koagulacija vcasih pride do aktivacije strjevalnih mehanizmov v obsirnih podrocjih cirkulacije kar povzroci stanje imenovano diseminirana intravaskularna koagulacija to je obicajno rezultat prisotnosti velikih kolicin travmatiziranega ali nekrotizirajocega tkiva v telesu kar sprosca velike kolicine tkivnih faktorjev v kri to se posebno ocitno dogaja pri septicnem soku pri katerem cirkulirajoca bakterija ali bakterijski toksini posebno endotoksini aktivirajo mehanizme strjevanja zamasitev majhnih perifernih zil mocno zmanjsa transport kisika in drugih hranil do tkiv stanje ki spominja na sok tudi zato je septicni sok letalen za odstotkov in vec pacientov cuden efekt diseminirane intravaskularne koagulacije je da pacient pogosto zacne krvaveti razlog zato je da se odstrani toliko faktorjev strjevanja zaradi obsirne koagulacije da ostane premalo prokoagulantov za normalno hemostazo v preostali krvi anitkoagulanti za klinicno uproabo pri nekaterih tromboemoblicnih stanjih si zelimo upocasniti koagulacijo razlicni atnikoagulanti so se razvili v ta namen najbolj uporabna klinicno sta hep arin in kumarini heparin kot intravenozni antikoagulant komercialni heparin se izloci iz mnogih razlicnih zivalskih tkiv in pripravi v skoraj cisti obliki injekcija relativno majhne kolicine okoli do miligram na kilogram telesne teze bo povzrocila povecanje casa nastanka krvenga strdka iz normalnega okoli minut na ali vec minut sprememba se zgodi takoj kar nemudoma omogoca upocasnjevanje nadaljnega razvoja tromboemoblicnega stanja delovanje heparina traja okoli do ure injiciran heparin se unici z encimom v krvi heparinazo vcasih se da prevec heparina in se pojavi resna kriza krvavitve v teh primerih deluje protamin specificno kot antiheparin in mehanizem strjevanja se lahko vrne na normalo protamin se zdruzi elektrostaticno s heparinom in ga inaktivira saj nosi mocne pozitivne elektricne naboje heparin pa mocno negativne kumarin kot antikoagulant ko damo pacientu kumarin npr warfarin padejo plazemske koncentracije faktorjev vii ix in x kar kaze na to da ima warfarin potencialni depresijski efekt na formacijo teh komponent v jetrih warfarin povzroca ta efekt s kompeticijo z vitaminom k za reaktivna mesta v encimatskem procesu formacije protrombina in drugih treh krvnih faktorjev kar blokira delovanje vitamina k po administraciji efektivne doze warfarina se aktivnost koagulantov v krvi zniza na okoli v urah in na v urah koagulacija se ne blokira takoj marvec sele ko se faktorji prisotni v krvi ze porabijo normalna koagulacija se pricne cez dan ali tri po terapiji onemogocanje krvne koagulacije izven telesa cetudi se kri vzeta iz telesa in hranjena v stekleni epruveti normalno strdi v sestih minutah se kri zbrana v silikoniziranih posodicah obicajno ne strdi celo uro ali vec razlog za zamudo silikon onemogoca kontaktno aktivacijo trombocitov in faktorja xii ki inicirata intrinzicni mehanizem strjevanja nesilikonizirane povrsine kontaktno aktivacijo omogocajo in sledi razvoj strdkov heparin se lahko uporablja tudi izven telesa kot an tikoagulant posebno se ga uporablja pri kirurskih postopkih pri katerih mora kri preiti napravo srce pljuca ali umente ledvice ter se nato vrniti v organizem razlicne substance ki znizujejo nivo kalcijevih ionov v krvi se lahko tudi uporabljajo top ni oksalat pomesan s krvjo tvori precipitacijo kaclijevega oksalata iz plazme in pobere kalcij iz plazme druge snovi ki nevtralizirajo kalcij so natrij amoniak ali kalijev citrat citrat se kombinira s kalcijem v krvi kar daje neioniziran kalcijev produkt pomanjkanje ioniziranega kalcija pa onemogo ci koagulacijo citratni antikoagulanti imajo pomembno prednost pred oksalati saj je oksalat toksicen za telo medtem ko se majhne kolicine citrata lahko injicirajo v telo po injekciji se citratni ion odstrani iz krvi v nekaj minutah preko jeter in se polimerizira v glukozo ali metabolizira direktno za energijo mililitrov krvi ki smo ji s citratom onemogocili strjevanje se lahko brez hujsih posledic nemudoma injicira recipientu ce so jetra okvarjena ali pa se dajo vecje kolicine citrirane krvi prevec hitro se citratni ion ne odstrani dovolj hitro nivo kalcija zelo pade kar lahko povzroci tetanijo in smrt hipokalcemija poveca ekscitabilnost zivcnih in misicnih celic kar rezultira v hipokalcemicni tetaniji pri alkalozi se vec kalcija veze na plazemske proteine zato so pacienti z alkalozo bolj dovzetni za hipokalcemicno tetanijo testi krvne koagulacije cas krvavitve ce se urezemo v konico prsta ali usesno mecico traja krvavitev obicajno od do minut cas je v veliki meri odvisen od globine rane in stopnje hiperemije na prstu v casu testa pomanjkanje mnogih faktorjev strjevanja lahko podaljsa cas krvavitve vendar je ta posebno podaljsan pri pomanjkanju trombocitov cas strjevanja mnoge metode so razvite za dolocevanja casa strjevanja najbolj siroko uporabljana je metoda zbiranja krvi v kemicno cisto stekleno epruveto ter nato prevrnemo epruveto vsakih sekund dokler kri ni strjena s to metodo je normalno strjevanje od do minut postopki ki uprabljajo razlicne epruvete so loceni da se cas strjevanja natancneje doloci strjevanje je tudi odvisno od stanja stekla in celo od velikosti epruvete zato je potrebna visoka stopnja standardizacije za tocne rezultate tipicno stanje ki podaljsuje cas strjevanja je hemofilija ceprav je lahko krivec katerikoli izmed faktorjev intrinzicne poti protrombinski cas protrombinski cas daje indikacijo za totalno kolicino protrombina v krvi nacini dolocanja protrombina so naslenji krivi odvzeti pacientu se takoj doda oksalat da se protrombin ne more spremeniti v trombin kasneje se presezek kalcijevih ionov in tkivnega faktorja pomesa s krvjo z oksalatom kalcij iznici delovanje oksalata in tkivni faktor aktivira reakcijo pretvorbe protrombina v trombin z ekstrinzicno potjo cas potreben za koagulacijo je znan kot protrombinski cas normalni p cas je okoli sekund vendar je to odvisno od postopka ki ga uporabimo v vsakem laboratoriju se krivulja protrombina doloci posebej