medenosrce gif bytes opredelitev za bronhialno astmo je značilna po vseh pljučih razporejena reverzibilna zo itev dihalnih poti označuje jo nespecifična odzivnost dihalnih poti na različne dejavnike odziv v obliki zo anja dihalnih poti je pri astmatikih mnogo večji močnej i kot pri zdravih ljudeh astma je kronična vnetna bolezen in danes prevladuje mnenje da je prav vnetje odgovorno za povečano odzivnost dihalnih poti najpogostej i spro ilni dejavnik akutnega poslab anja astme je vdihan alergen ki spro i zgodnjo preobčutljivostno reakcijo v drugi najpogostej i dejavnik je virusna oku ba dihalnih poti ostali dejavniki so telesni napor aspirin agresivne kemične snovi predmenstruacijsko obdobje mehanizmi zo anja dihalnih poti so trije konstrikcija spazem gladkih mi ic bronhov edem sluznice bronhov povečana sekrecija mukusa in motena funkcija migetalk bronhialnega epitelija zdravljenje astme temelji zato na preprečevanju bronhokonstrikcije agonisti ni anju viskoznosti mukusa mukolitiki in predvsem na preprečevanju in zdravljenju vnetja protivnetna zdravila nezdravljena astma je lahko smrtna in smrtnost med astmatiki posebno starimi ljudni je visoka in celo nara ča ker je astmatična obstrukcija reverzibilna in minimalizacija simptomov z zdravljenjem uspe na je potrebno zgodnje diagnosticiranje astma se manifestira v tipični triadi ka elj sopenje in kraj anje vdiha bolezen potrdi spirometrija ki poka e povi anje fev forsiran ekspiratorni volumen v prvi sekundi po tem ko je pacient inhaliral agonističen bronhodilatator tudi variranje pretoka zraka v roku ur diagnosticira astmo zdravljenje astme ekspektoransi in mukolitiki spreminjajo oz zni ujejo viskoznost sputuma tako da delujejo na ča aste celice ki izločajo gost vlecljiv sekret verjetno depolimerizirajo mukopolisaharide stimulirajo k delovanju sekretorne celice bronhov in hidrolizirajo deoksiribonukleoprotein purulentnega sputuma mukolitiki acetilcistein mukolitično aktivnost mu omogoča sulfhidrilna skupina ki deluje direktno na mukoproteine tako da razpre disulfidne vezi in s tem zni a viskoznost mukusa najvi ja mukolitična aktivnost je pri ph izbolj anje se pojavi e eno minuto po inhalaciji maksimalni efekt pa ima po minutah slaba lastnost je neprijeten okus po veplu kar lahko povzroča davljenje bruhanje in slabost pred inhalacijo je potrebno zdravljenje z adrenergičnimi agonisti za preprečevanje bronhospazma kalijev jodid je uporabno sredstvo za la je izka ljevanje vendar pa jodidi lahko povzročijo hipotiroidizem in ko ne po kodbe zato niso primerni za otroke in nosečnice bronhodilatatorji adrenergiČni agonisti adrenergične receptorje delimo na adrenergične receptorje ki prevladujejo v srcu ki so prisotni v gladkem mi ičju in leznih celicah efektorski organ tip receptorja adrenergični imp holinergični imp trahealne in bronhialne mi ice relaksacija kontrakcija bronhialne leze zmanj ana sekrecija povečana sekrecija stimulacija mehanizem delovanja agonistov kateholamin se ve e na receptor v plazmalemi pride do aktivacije adenilat ciklaze ta pa povroči akomulacijo c amp česar posledica je fosforilacija proteinov in končno bronhodilatacija adr ag nimajo sposobnosti preprečevanja vnetja zaradi hitrega razvoja tolerance proinflamatornih in imunskih celic v pljučih zaradi izgube obrambe proti bronhokonstrikcijskim stimulusom postanejo dihalne poti x bolj občutljive na razne alergene zato se poveča pogostost poznega astmatičnega odgovora in vnetja funkcije glavni efekt je dilatacija bronhov zaradi direknega delovanja na adrenoreceptorje v gladkih mi icah sekundarni efekt je inhibicija spazmogenih mediatorjev ltc ltd in vazodilatatorjev pge pgi ki jih spro čajo mastociti verjetno pa inhibirajo tudi ekscitacijo vagusa in vi ajo mukusni klirens adrenergične agoniste delimo na hitro delujoče salbutamol terbutalin inhalatorje ki so najefektivnej i po min in delujejo ur in počasi delujoče salmeterol ki deluje ur salbutamol albuterol je sintetični simpatomimetik ki ga dajemo oralno ali z inhalacijo za laj anje bronhospazma pri kronični in akutni astmi bronhitisu in drugih obsruktivnih boleznih do bronhodilatacije po inhalaciji pride e po min deluje pa ure oralna doza so mg tablete inhalacijska pa spreja po g na ur terbutalin je farmakolo ko podoben salbutamolu dajemo ga subkutano oralno in z inhalacijo subkutano prične delovati po min in traja ure doza je mg oralno začne delovati po uri in traja ur doza je mg inhalacijska doza je spreja mg na ur isoproterenol in adrenalin sta selektivna stimulatorja receptojev ki relaksirata gladko mi ičje hkrati pa stimulirata receptorje bronhialnih il in s tem preprečujeta nastajane edema reducirata bronhialno sekrecijo vendar je zaradi tega mukus viskoznej i in te je izločljiv stranski učinki adrenergična zdravila lahko povzročajo strah zaskrbljenost tremor in utrujenost Če je uporaba adrenalina in isoproterenola preveč pogosta lahko nastopijo toleranca ali celo paradoksen bronhospazem učinki adrenalina so lahko tahikardija in druge motnje srčnega delovanja zaradi mo ne hipokaliemije pacienti ki inhalirajo velike količine agonistov izgubijo nadzor nad vedno huj o astmo prekomerna inhalacija je lahko toksična metilksantini ksantin je dioksipurin in je strukturno soroden sečni kislini antiastmatično deluje protivnetno pri kronični astmi in proti akutnem poslab anju preprečuje razgradnjo c amp v ´amp ker inhibira encim fosfodiesterazo povečana konc c amp povzroči relaksiranje gladkih mi ic in inhibira aktivacijo vnetnih celic ker je povečana konc ic ca povi ana akumulacija cikličnih nukleotidov predvsem c amp blokiranje receptorjev za adenozin inhibicija sinteze prostaglandinov zni an metabolizem in privzem kateholaminov v tkivih razen v ivčevju največji terapevtski efekt ima t ksantine dajamo oralno lahko tudi intravenozno pri status astmatikus teofilin se dobro absorbira v git metabolizira se v jetrih in se nespremenjen izloča v urinu deluje bronhodilatatorno inhibira tudi izplavljanje inflamatornih mediatorjev in stimulira respiratorne centre klinično se uporablja kot sekundarno zdravilo predvsem za preprečevanje astmatičnih napadov ali kot dodatek steroidom in drugim antiastmatičnim agensom pri pacientih ki se ne odzivajo na zdravljenje z agonisti optimalni terapevtski efekt ima v območju mol l stranski učinki pa se pojavijo e pri konc okrog mol l manj i stranski učinki so glavobol vrtoglavica nervoza nespečnost slabost in epigastrične bolečine pri otrocih lahko povzroči vedenjske spremembe plazemska konc se lahko nepredvideno zveča ali zni a pri interakcijah z drugimi zdravili ali pa se poveča razpolovni čas pri boleznih jeter in srca ter pri virusnih infekcijah aminofilin je teofilin etilenamid ki za razliko od teofilina ni naravnega izvora klinična vrednost je podobna le da se daje intravenozno blokatorji muskarinskih receptorjev muskariske receptorje najdemo v avtonomnih efektornih celicah in v c s so holinergični receptorji ki jih stimulira muskarin in inhibira atropin ekscitacija teh receptorjev povzroča med drugim bronhokostrikcijo in povečano sekrecijo lez ipratropium bromid vpliva na zmanj anje sekrecije ne pa tudi na vnetje inhibira bronhospazem povzročen z ach inhalira se kot aerosol ve e se na vse podtipe muskariskih receptorjev m absorbcija v krvni obtok ni najbolj a zato nima vpliva na muskarinske receptoje izven bronhov maksimalen efekt je dose en po min in traja ur stranskih efektov je malo zato je varen in uporaben skupaj z adrenergičnimi agonisti protivnetna terapija astma je spoznana kot kronična vnetna bolezen dihalnih poti terapija naj bo zato usmerjena v preprečevanje in zdravljenje vnetja bolj kot na vzpodbujanje bronhodilatacije pri pacientih ki so umrli za astmo so ugotovili obse na vnetja dihalni poti prav tako pa so ugotovili vnetje pri pacientih z blago astmo biopsije so pokazale povečano t mastocitov eozinofilcev in limfocitov bronhoskopije pa rdečico in povečano izločanje mukoze lu čenje epitelija ter zadebelitev bazalne membrane vnetne celice mastociti so glavne vnetne celice pri astmi saj se aktivirajo zaradi povečane konc alergenov in so krivi za takoj njo bronhokonstrikcijo vendar so manj vpleteni v razvoj kronične astme izločajo prostanglandine in levkotriene eozinofilci karakterizirajo astmo njihovo tevilo je povezano z resnostjo bolezni in so vpleteni v lu čenje epitelija tevilo t limfocitov je povečano kot t helper cells th aktivirajo se v dihalnih poteh in spro čajo limfokine npr il ki spro i aktivacijo eozinofilcev mediatorji vnetja histamin je bil dolgo znan kot pomemben mediator vendar pa dolgotrajni antihistaminiki nimajo oz imajo majhen efekt na simptome astme levkotrieni so pomembnej i saj imajo ltd antagonisti in inhibitorji ´lipooksigenaze močan vpliv na potek bolezni paf ki ga izločajo makrofagi privlači eozinofilce vendar njegovi antagonisti nimajo vpliva na astmo bradikinin je pomemben pri aktivaciji senzoričnih ivcev česar posledica je ka elj in dihalna stiska citokini so mediatorji ki jih izločajo mnoge celice v dihalih in so znanilci kroničnega vnetja il tnf gm csf vnetni efekt mediatorji povzročajo bronhokonstrikcijo eksudacijo plazme in edem hipersekrecijo mukusa vnetje povzroči ahr airway hiperresponsiveness ki se ka e kot e močnej e o enje dihalnih poti kot odgovor na različne spro ilce ki ponavadi ne prizadenejo dihalnih poti npr napor povzroči tudi aktivacijo senzoričnih ivcev kar vodi v holinergični refleks bronhokostrikcije protivnetna zdravila glukokortikoidi niso bronhodilatatorji zato niso uspe ni pri zdravljenju takoj njega odgovora na spro ilni dejavnik pomembni so pri zdravljenju kroničnega vnetja delujejo kot vsi steroidi preko plazemskih rezeptorjev pridejo v jedro celice kjer modulirajo transkripcijo genov in s tem sintezo vnetno aktivnih proteinov posledica je povečanje ali zmanj anja mno ine proteinov ki naj na različne načine inhibirajo vnetje astmo kontroliramo z dozo ki jo po potrebi dvigujemo protivnetno delovanje zmanj ujejo vazodilatacijo il in eksudacijo tekočin z direktno vazokostrikcijo manj ih il inhibirajo sekrecijo mukusnih glikoproteinov zni ujejo akumulacijo levkocitov v vnetnem območju predvsem ote ujejo vstop eozinofilcev v pljuča z redukcijo sinteze il ki regulira produkcijo mastocitov se zni a zgodnja faza astmatičnega odgovora na alergen ali napor če je zdravljenje s steroidi dolgotrajno inhibirajo produkcijo bronhokonstriktorjev in vazodilatatorjev zavirajo delovanje t limfocitov in njihovo proliferacijo predvsem z zavrtjem produkcije il zato se zni a produkcija citokinov zni ajo izločanje histamina iz bazofilcev reducirajo generiranje in spro čanje toksičnih kisikovih radikalov iz nevtrofilcev in makrofagov glukokortikoidi vnetje eozinofilci mastociti citokini t limfociti ahr sekrecija mukusa eksudacija plazme adrenoreceptorji produkcija mediatorjev simptomi shema princip delovanja glukokortikoidov beklometazon in budenozid sta sintetična glukokortikoida ki ju dajemo z umerjeno inhalacijo poln efekt dose ejo ele po nekajdnevni terapiji stranski učinki so dra enje v grlu boleče grlo suha usta mo nost infekcije s kandido kandidozo preprečimo z izpiranjem z vodo ali antifungealno terapijo in redukcijo doze nenadna prekinitev terapije lahko povzroči akutno adrenalno supresijo prednisolon je oralni glukokortikoid ki ga uporabljamo pri vseh vrstah astme kombiniramo ga lahko z intravenoznim hidrokortizonom stranski učinki dolgotrajne terapije so osteoporoza mi ična oslabelot in tendenca k hipoglikemiji pri otrocih povzroča inhibicijo rasti e mala doza antihistaminiki so blokatorji h receptorjev delujejo v gladkem mi ičju inhibirajo odziv na histamin in s tem bronhokonsrikcijo v ilah inhibirajo vazokonstriktorni efekt in povi ajo permeabilnost kar privede do formacije edemov zman ujejo preobčutljivostno reakcijo ki jo povzroča histamin pri zdravljenju hude astme niso učinkoviti zato dajejo prednost fiziolo kim antagonistom histamina adrenalin prednisolon na kromoglikat inhibira spro čanje histamina levkotrienov in drugih mediatorjev preobčutljivostnih reakcij in s tem zmanj uje stimulus za bronhospazem vpliva na mastocite v pljučih ki so primarne tarčne celice pri preobčutljivostnih reakcijah vendar pa ne inhibira vezave ige na mastocite niti ne vezave specifičnih antigenov na ige ker se zelo slabo absorbira ga dajemo s pomočjo inhalacije inhibirata različne izzive astmatičnega napada in reducirata ahr najuspe nej i je pri kontroli blage astme stranskih učinkov je malo največkrat se pojavijo iritacije zgornjih dihal druga protivnetna zdravila omeniti velja ltd antagonista ki je e v razvoju in je uporaben v preprečevanju z aspirinom inducirane bronhokonstrikcije imunomodulatorji vnetje je regulirano z th limfociti zato je uporabna imunosupresivna terapija ki inhibira aktivacijo t celic tak je metatreksat ki ga dajemo le pri pacientih ki imajo te ave z oralno uporabo steroidov specifičen inhibitor t limfocitov je ciklosporin a ki ima močan antiastmatičen efekt pri hudi astmi astma bronhospazem poveČano kroniČno izloČanje vnetje mukusa bronhodilatatorji ekspektoransi protivnetna in mukolitiki zdravila adrenergični agonisti acetilcistein glukokortikoidi metilksantini kalijev jodid antihistaminiki blokatorji muskarinskih imunomodu receptorjev latorji druga proti vnetna zdravila shema vzroki nastanka in zdravljenje astme kliniČna uporaba zdravil british thoracic society in sod so l izvedli revizijo zdravljenja astme pri otrocih in odraslih izdelali so sistem stopenjskega zdravljenja in doze ter uporabo novih zdravil ki so se pojavila na tr i ču sistem stopenjskega zdravljenja astme pri odraslih smrtnost je pri astmi nepričakovano visoka veliko smrtnih primerov je zaradi zana anja na bronhodilatatorje in premajhne uporabe kortikosteroidov napakah pri objektivnem ocenjevanju napredovanja bolezni in neprimernega nadzora le te zato je priporočljiva uporaba protivnetnih zdravil in natančen nadzor bolezni predvsem z spirometrijo pacienti naj začnejo zdravljenje na stopnji primerni napredovanju astme stopnja občasna uporaba bronhodilatatorjev inhalacija kratko delujočih agonistov do prenehanja simptomov Če je uporaba potrebna več kot x dnevno preidemo na stopnjo pomembno je da zna pacient pravilno inhalirati stopnja redna inhalacija protivnetnih zdravil inhalacija kratko delujočih agonistov kot predpisano beklometazon ali budenozid g dvakrat dnevno alternativa je uporaba kromoglikata če se kontrola ne dose e z inhalacijo steroidov stopnja velike doze steroidnih inhalatorjev inhalacija kratko delujočih agonistov kot predpisano beklometazon ali budezonid g dnevno z velikim sprejem alternativa je uporaba teofilina in kromoglikata kadar se pacinti slabo odzivajo na velike doze steroidov stopnja velike doze steriodnih inhalatorjev in predpisanih bronhodilatatorjev inhalacija kratko delujočih agonistov kot predpisano beklometazon ali budezonid g dnevno z velikim sprejem nadaljna terapija z eno ali več navedenimi mo nostmi inhalacija dolgo delujočih agonistov inhalacija ipratropiuma ali oksitropiuma uporaba kromoglikata uporaba dolgo delujočih agonostičnih tablet inhalacija velikih doz bronhodilatatorjev stopnja dodajanje predpisanih steroidnih tablet inhalacija kratko delujočih agonistov kot predpisano beklometazon ali budezonid g dnevno z velikim sprejem ter uporaba enega ali več bronhodilatatorjev uporaba prednisolon tablet z enkratno dnevno dozo stepping down zmanj evanje zdravljenja preverjanje zdravljenja vsakih mesecev ob stabilizaciji bolezni je mo no postopno zmanj evanje zdravljenja pri pacientih katerih zdravljenje se je začelo na stopnji ali ali pa so prijemali steroidne tablete se lahko zmanj evanje začne kmalu po stabilizaciji pri pacientih s kronično astmo ele po obdobju mesecev stabilnosti akutna te ka astma pri odraslih pokazatelji akutne te ke astme ne more končati stavka v enem vdihu respiracija vdihov min pulz min fev maksimalnega oz optimalnega ivljensko nevarni znaki fev od plitko dihanje in cianoza bradikardija in hipotenzija utrujenost zmedenost in koma Če ima pacient katerega od teh simptomov izmerimo arterijske vrednosti plinov takoj nje zdravljenje kisik salbutamol mg ali terbutalin mg skupaj s kisikom prednizolon tablete mg ali hidrokortizon mg intavenozno ali oboje skupaj nobenih sedativov ugotavljanje pnevmotoraksa Če je ivljenje v nevarnosti doda mg ipratropim k agonistom in mg aminofilina intravenozno min ali salbutamol oz terbutalin g min nadaljnje zdravljenje če pacient okreva kisik prednizolon tablete mg dnevno ali hidrokortizon intravenozno mg na ur agoniste na ure če pacient ne okreva po min nadaljuje s kisikom in steroidi agonisti vsakih min ipratropium mg z razpr ilcem na ur do izbolj anja če pacient e vedno ne okreva aminofilin intravanozno mg na ur salbutamol ali terbutalin lahko nadomestita aminofilin mo ni naČini zdravljenja astme v prihodnjosti nobeno do sedaj navedeno zdravilo ni idealno saj nobeno ne pozdravi astme najbli je temu so glukokortikoidi vendar imajo precej neprijetnih stranskih učinkov idealna bi bili tak na protivnetna zdravila ki bi se dajala oralno in ne bi imela slabih strani steroidnih zdravil nekaj potencialnih zdravil je v razvoju novi bronhodilatatorji delujejo kot antagonisti ltd receptorjev kot je visoko kompetitivni antagonist akolat jemlje se oralno in preprečuje antigensko in zaradi napora povzročeno bronhokonstrikcijo ter spro ča dihalne poti stranki učinki so majhni podoben akolatu je prankulast ki pa ga e klinično testirajo nova protivnetna zdravila delujejo kot inhibitorji ´lipooksigenaze preprečujejo produkcijo spazmogenih levkotrienov ltc in ltd ter ltb ki je verjetno glavni kemotaksin ki povzroča nabiranje in aktivacijo levkocitov v bronhialni sluznici zileutin je prototip ki blokira antigensko in z naporom povzročeno bronhokostrikcijo in inhibira ter reducira vse faze vnetja novi inhibitorji nukleotidne fosfodiesteraze so inhibitorji tipa iv fosfodiesteraze ki je selektivna za vnetne celice paf antagonisti dosedaj niso uspe ni literatura american medical association razni avtorji drug avaluation drugs used in bronchial disorder th edition goodman l s gilman a g the pharmacological basis of therapeutics th edition dale m m rang h p ritter j m pharmacology the respiratory sistem rd edition razni avtorji izbrana poglavja iz patolo ke fiziologije sketelj j bronhialna astma izdaja barnes p j anti inflamatory therapy for asthma annu rev med braman s s drug treatment of asthma in the elderly drugs british thoracic societi in sod guidlines for management of asthma the summary bmj hay d w p torpy t j undem b j cysteinyl leukotrienes in asthma old mediators up to new tricks tips giembycz m a phosphodiesterase and tolerance to adrenoreceptor agonists in asthma tips