medenosrce gif bytes testi za funkcijo ledvic klirens klirens je navidezni volumen plazme ki se v ledvici v dolo~enem ~asu o~isti topljenca enota za klirens je ml min m do te ena~be pridemo lahko na ve~ na~inov ena od mo`nosti je da za izhodi ~e vzamemo zakon o ravnote`ju mas koli~ina snovi ki v ledvico pride po renalni arteriji mora biti enaka koli~ini snovi ki ledvico zapusti po se~evodu in renalni veni torej lahko zapi emo ker nas zanima izlo~anje lahko ena~bo malce spremenimo vrednosti rpf a in rpf v sta skoraj enaki e razliko zanemarimo bi ena~ba izgledala takole korak naprej pa takole koli~ina nam pove koliko snovi x se v dolo~enem ~asu izlo~i iz plazme kar je enako klirensu snovi x druga mo`nost je izpeljanka fickovega zakona poznati je potrebno koncentracijo snovi x v arterijski in venski krvi iz teh koncentracij lahko izra~unamo ekstracijski dele` za to snov ta je enak razliki koncentracij snovi v arterijski in venski krvi ulomljeno z koncantracijo v arterijski krvi e ta dele` pomno`imo s pretokom plazme skozi ledvica dobimo koli~ino plazme ki se v dolo~enem ~asu o~isti snovi x torej klirens c qe merjenje gfr klirens inulina izvedba meritve pregledovancu vbrizgamo dolo~eno koli~ino inulina nato pa z infuzijo vzdr`ujemo stalno plazemsko koncentracijo mg ml pri vseh merutvah klirensa je klju~no da je plazemska koncentracija testne snovi~im bolj stalna saj so vse koli~ine ki jih merimo povezane sprememba plazemske koncentracije testne snovi spremeni tudi ostale merjene vrednost in s tem rezultat meritve ker se inulin le filtrira je njegov klirens enak gfr vrednotenje rezultatov normalna vrednost inulinskega klirensa cin je ml min m vi ja vrednost lahko pomeni pk bk pbk k ni`jo vrednost lahko dobimo ob zmanj ani povr ini glomerulnih kapilar pbk tubulna obstrukcija edem fibroza intersticija insuficienci ledvic padcu arterijskega tlaka hudi krvavitvi hudi dehidraciji vrednost se spreminja tudi s starostjo v mesecu dose`e normalno vrednost glede na pov telesa s starostjo pa pada pri letih le e normale e primerjamo klirensa inulina s klirensom kake druge snovi lahko iz vrednosti klirensov sklepamo kaj se s to snovjo dogaja v ledvici cx cin snov x se reabsorbira koncentracija inulina v posameznih delih tubula je indikator reabsorbcije vode dele` reabsorbirane vode tfin pomeni koncentracijo inulina v tubularni teko~ini e za to vrednost vstavimo v ena~bo koncentracijo v urinu dobimo dele` reabsorbirane vode v celi ledvici klirens kreatinina kreatinin se stalno spro ~a iz mi ic pribli`no mg min njegova plazemska koncentracija je stalna metabolizem in prehrana pa nanjo ne vplivata veliko v ledvici se filtrira ~e pa ga je v plazmi veliko se e dodatno secenira v proksimalnem tubulu zaradi sekrecije je klirens kreatinina vi ji od klirensa inulina ckr cin izvedba meritve zbiramo urni volumen urina med preiskavo pa preiskovancu odvzamemo kri za merjenje plazemske koncentracije vrednotenje rezultatov mo ki `enske normalna serumska konc mg ml mg ml dnevno izlo~anje g dan kg telesne te`e g dan kg telesne te`e novorojen~ek ml min m ckr leto in pol ml min m ml min m odrasli ml min ml min do povi anih vrednosti plazemskega kreatinina lahko pride pri dolo~enih miopatijah slika razmerje med plazemsko koncentracijo uree in gfr klirens uree pri konstantni presnovi je nastajanje se~nine konstantno zato lahko zapi emo oziroma k pomeni hitrost nastajanja se~nine metabolizem se~nine je odvisen od beljakovinske sestave hrane funkcijskega stanja jeter in endokrinih `lez endogene razgradnje beljakovin in od ledvi~nega izlo~anja vrednotenje rezultatov normalne vrednosti v plazmi so mg ml odrasli izlo~ajo na dan z urinom g otroci pa pribli`no g kg telesne te`e klirens uree je pribli`no ml min pri dalj i dieti meseca z nizko vsebnostjo proteinov lahko pade gfr na normalnega klirens uree pa celo na normalne vrednosti porast plazemskega nivoja se~nine se pojavi ko sta okvarjeni ledvi~nega parenhima ali pa pade gfr pod ml min to pomeni da normalen nivo se~nine e ne pomeni odsotnost okvare pri bolnikih v~asih pride do visoke krvne koncentracije uree pri normalni koncentraciji kreatinina razlogi za to so lahko mo~an katabolizem mo~no pove~ano zau`ivanje beljakovin gastrointestinalne krvavitve merjenje rpf in rbf klirens pah pah je uporaben za merjenje rpf ker se v enem prehodu skozi ledvice skoraj popolnoma izlo~i vzrok za nepopolno izlo~anje je heterogena zgradba ledvic za natan~nej o meritev je treba upo tevati korekcijski faktor ta se dolo~i z merjenjem koncentracije pah v krvi renalne vene cpah brez korekcijskega faktorja nam pove kolik en je tok plazme preko tistih tkiv ki so sposobna transporta natan~nej a vrednost rpf bi torej bila e je ekstrakcijski koeficient obi~ajna vrednost je rbf izra~unamo iz rpf in hematokrita izvedba meritve postopek meritve cpah je zelo podoben inulinskemu klirensu koncentracijo pah v plazmi moramo vzdr`evati pod renalnim pragom mg ml sicer so rezultati meritve ni`ji od dejanskih vrednosti glej sliko spodnja meja koncentracije pah ki jo lahko uporabimo pri meritvi je dolo~ena z natan~nostjo analize urina vrednotenje rezultatov normalna vrednost cpah je ml min m in predstavlja vrednost plazemskega pretoka skozi ledvice cpah je povi an ob nose~nosti diabetesu pred pojavom mikroangiopatije hipertireoidizmu cpah je zni`an ~e pride do kolapsa kvs krvavitev ok sr~na insuficienca ledvi~ne arterioskleroze zo`enja aferentnih `il zmanj anja ledvi~ne mase kroni~nega glomerulonefritisa za merjenje rpf je pah bolj i od inulina ker je razlika med arterijsko in vensko koncentracijo ve~ja filtracijska frakcija pove nam kolik en dele` plazme se filtrira skozi glomerulno membrano izvedba meritve isto~asno izmerimo klirens inulina in klirens pah vrednotenje rezultatov normalno je ff padec ff pri normalnem rpf ka`e na glomerulonefritis do dviga ff pride pri konstrikciji eferentnih arteriol ocena transportnih mehanizmov da bi se snovi v tubulu reabsorbirale ali secenirale rabijo prena alne mehanizme sposobnost transportnih mehanizmov je odvisna od njihove koli~ine in afinitete do transportirane snovi to sposobnost ocenimo s tm transportnim maksimumom tm je najve~ja koli~ina dolo~ene snovi ki se lahko reabsorbira oziroma secenira v dolo~eni ~asovni enoti s poskusom ga izmerimo kot razliko med filtrirano snovjo in snovjo izlo~eno z urinom tubulna reabsorbcija klirens glukoze indikator za merjenje tubulne reabsorbcije je glukoza ta se pri normalni krvni koncentraciji mg ml vsa reabsorbira zaradi ~esar je cglu e plazemsko koncentracijo po~asi dvigamo se zaradi razli~ne reabsorbcijske sposobnosti posameznih nefronov pri mg ml `e za~ne pojavljati v urinu dose`e renalni prag nad mg ml je dose`en tm v vseh tubulih zato je od tu naprej koncentracija glukoze v urinu sorazmerna plazemski koncentraciji glukoze slika titracijska krivulja ~love kih ledvic za glukozo slika primerjava ledvi~nega klirensa glukoze in inulina tubulna sekrecija klirens pah za snovi ki se v tubulih secenirajo lahko napi emo oziroma za ta preizkus se uporablja pah tm pah je pribli`no mg min m pri plazemski koncentraciji mg ml pa ga najdemo tudi v plazmi renalne vene slika titracijska krivulja ~love kih ledvic za pah slika primerjava ledvi~nega klirensa pah in inulina vrednotenje rezultatov tm glukoze je mg min m tm pah je pri mo kih pri `enskah pa mg min m manj i tm bodisi sekrecijski ali reabsorbcijski lahko pomeni okvaro transportnega sistema ali zmanj anje tevila aktivnih tubulnih celic cianidni ion zmanj uje tm tako glukoze kot tudi pah koncentracijski in dilucijski test klirens proste vode o klirensu proste vode govorimo kadar ledvica izlo~a urin katerega koncentracija odstopa od koncentracije plazme kadar je koncentracija urina manj a od koncentracije plazme se izlo~a iz telesa voda brez topljencev klirens proste vode je razlika med volumnom urina in osmolarnim klirensom transport vode klirens proste vode ima lahko tudi negativno vrednost to se zgodi ko je urin bolj koncentriran od plazme v tem primeru govorimo o transportu vode tch o transport vode je razlika med osmolarnim klirensom in volumnom se~a tch o predstavlja volumen vode ki bi ga bilo potrebno dodati urinu da bi njegova osmolarnost postala enaka osmolarnosti plazme v telesu to pomeni koli~ino vode proste topljencev ki je vstopila v sistemski krvni obtok koncentracijski preizkus s testom ugotavljamo kak na je sposobnost ledvic za izlo~anje koncentriranega urina maksimalne koli~ine snovi v minimalni koli~imi vode izvedba preiskovanec ~ez dan normalno je in pije po uri ne pije ve~ in hkrati izprazni se~nik zjutraj zopet izprazni se~nik in vzorcu tega urina merimo specifi~no te`o e je specifi~na te`a manj a od g l nadaljujemo preizkus e maksimalno ur v primeru da noben vzorec ne presega vrednosti g l je koncentracijska sposobnost ledvic slaba mehanizem se~ se koncentrira v distalnem zvitem delu ledvi~nega tubula in zbiralcu pod vplivom adh antidiureti~nega hormona na proces vplivajo tudi transport vode v zbiralcih koncentracijski gradient med tubulno treko~ino in plazmo ter tok tubulne teko~ine ker preizkovanec ~ez no~ ne pije se pove~a sekrecija adh voda se v zbiralcih reabsorbira zato je tok urina majhen njegova osmolarnost pa velika ledvica torej izlo~ajo mo~no koncentriran urin ki ima visoko specifi~no te`o dilucijski preizkus s testom ugotavljamo kak na je sposobnost ledvic za izlo~anje razred~enega urina minimalne koli~ine snovi v velikem volumnu vode izvedba dva dni pred preizkusom bolnik u`iva normalno slano hrano in pije l vode na dan preiskovanca vsak dan po defekaciji in mikciji tehtamo na dan preizkusa preizkovanca stehtamo nato popije l teko~ine v pol ure med preizkusom le`i ne je in ne pije vsake pol ure urinira in se~u dolo~amo specifi~no te`o normalno slana hrana je tista hrana pri kateri je koli~ina zau`itega na enaka koli~ini izlo~enega e bilanca natrja ni ni~elna pride do spremembe volumna telesnih teko~in kar zaznamo pri tehtanju preiskovanec mora med testom mirovati zato da se izguba vode z znojenjem zmanj a na najmanj o mo`no raven normalno se v prvih dveh urah po izlo~i ve~ kot polovica popite teko~ine v tirih urah pa se izlo~i vsa teko~ina se~ je mo~no razred~en specifi~na te`a se zmanj a do g l najve~ja polurna porcija meri ml e je specifi~na te`a ve~ja od g l je dilucijska sposobnost ledvic slaba mehanizem ko je preizkovanec popil veliko koli~ino vode se je osmolarnost plazme zmanj ala zaradi tega se zmanj a izlo~anje adh in distalni deli tubula ter zbiralca postanejo neprepustni za vodo pretok urina se pove~a zmanj a pa se njegova osmolarnost urin postane hipotoni~en glede na plazmo po obremenitvi z vodo naraste tudi klirens proste vode ledvica izlo~ajo urin z majhno koncentracijo topljencev in s tem tudi majhno specifi~no te`o vrednotenje rezultatov zmanj anje koncentracijske in dilucijske sposobnosti ledvic se pojavi pri kroni~ni insuficienci ledvic glomerulonefritisu izgubi ene ledvice za motnje koncentracijske in dilucijske sposobnosti je lahko kriva tudi napaka v delovanju adh koncentracija adh v plazmi sestava adh odzivnost tubulnih celic koncentracijski test je kontraindiciran pri insuficienci ledvic diabetes insipidus in dehidraciji dilucijski test je kontraindiciran pri akutni odpovedi ledvic diuretiki diuretiki so snovi ki pove~ajo izlo~anje urina iz telesa za razliko od diureze kjer se pove~a predvsem izlo~anje vode gre pri diuretikih za pove~anje izlo~anja tako vode kot topljencev osnovno delovanje diuretikov je pove~anje izlo~anja na osmotski diuretiki so snovi ki se prosto filtrirajo in imajo ~im manj o molekulsko maso primer osmotskega diuretika je manitol prijemali ~e mehanizem komentar osmotski diuretiki proks tubul desc del hz poru eni osmotski gradient v proks tubulu in tako zmanj a reabsorbcijo na ascendentni del hz delno kompenzira njihovo delovanje inhibitorji ca proks tubul inhibicija ca ker ni na h antiporta se ne reabsorbira na lahko pride do mtb acidoze diuretiki zanke asc del hz inhibira na cl k simport in s tem poru i osm gradient sredice najmo~nej i diuretiki uni~ijo konc in dil sposobnost ledvice tiazidni debeli asc del hz inhibira na cl simport podobni diuretikom zanke delujejo bolj distalno konc sposobnost je ohranjena k var~evalni kon~ni del dist tubula za~etni del zbiralca antagonisti aldosterona blokirajo na kanale mo`na je hiperkaliemija tabela pregled osnovnih skupin diuretikov ca pomeni encim karbonska anhidraza vpliv gfr na koncentracijo in dilucijo urina slika odvisnost koncentracijske in dilucijske sposobnosti ledvic od osmolarnega klirensa graf ki je prikazan na sliki je rezultat poizkusa med katerim so preiskovancu z osmotskim diuretikom pove~evali cosm za poskus je klju~no vzdr`evanje ni~elne bilance snovi ki kih preiskovanec med preiskusom izgublja je potrebno sproti nadome ~ati poleg tega je potrebno tudi vzdr`evati stalen nivo adh ledvica ki koncentrira nivo adh je visok e postopno pove~ujemo vnos osmoznega diuretika se dviguje cosm isto~asno pa tudi tch o in pretok tubulne teko~ine tch o raste le do svoje maksimalne vrednosti ml min nato pa se za~ne pove~evati izlo~anje urina v za~etku ko je koncentracija diuretika e razmeroma majhna je razmeroma majhen tudi pretok tubulne teko~ine zaradi ~esar se voda lahko hiperosmozmo reabsorbira v zbiralcu ko pa se pretok pove~a je ta odsek enostavno preplavljen z tubulno teko~ino omejujo~i dejavnik reabsorbcije vode postane tch o sposobnost koncentriranja urina zaradi tega pade ledvica ki dilutira nivo adh je nizek e postopno pove~ujemo vnos osmoznega diuretika se dviguje cosm isto~asno pa tudi ch o in pretok tubulne teko~ine ch o raste le do svoje maksimalne vrednosti ml min pri majhni koncentraciji diuretika se reabsorbcija topjencev ostavi ko je dose`en maksimalni osmozni gradient za ledvico ki diludira u p pri veliki koli~ini diuretika se pretok skuzi tubul dvigne omejujo~i dejavnik pa ni ve~ osmotski gradient marve~ ch o posledica je povi ana osmolarnost urina glede na maksimalno dilutiranega kratice in oznake literatura korda m a quantitive approach to study of some aspects of cardiovascular and renal physiology didakta koeppen b m stanton b a renal physiology mosby year book korda m analiza titracijske krivulje ledvic za nekatere snovi mr korda m dva vzorca za prikaz re evanja problemov v patolo ki fiziologiji mr korda m kroni na insuficienca ledvic v ve~ avtorjev izbrana poglavja iz patolo ke fiziologije mf ljubljana jezer ek p ledvi ne funkcijske preiskave mr valtin schafer renal function little brown and company keele c a neil e samson wright's applied physiology oxford up braunwald e isselbacher k j petersdorf r g wilson j d martin j b fauci a s harrison's principles of internal medicine mcgraw hill book company leaf a cotran r renal patophysiology oxford up